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---MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro (a)Casado (a) ou reside com companheiro (a)Separado (a) ou divorciado (a)Viúvo (a)

Marca

Modelo

Ano Fabricação / Ano Modelo

Zero Km
---SimNão

Financiado
---SimNão

Combustível
---ÁlcoolÁlcool e Gás NaturalDieselGás NaturalGasolinaGasolina e ÁlcoolGasolina e ElétricoGasolina e Gás NaturalGasolina, Álcool e Gás NaturalGasolina, Álcool, Gás Natural e Benzina

Placa

Chassi

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---MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro (a)Casado (a) ou reside com companheiro (a)Separado (a) ou divorciado (a)Viúvo (a)

Profissão

Número da CNH

Data da Primeira Habilitação

Reside com pessoas entre 18 e 24 Anos?
---SimNão

Pessoas entre 18 e 24 Anos vão dirigir o veículo ?
---SimNão

CEP Residencial

CEP Pernoite do Veículo

Tipo de Residência
CasaCasa em CondomínioApartamento com porteiro ou acesso por controle remotoOutros

Maior utilização do Veículo
Ir ao trabalhoLazerVisitar Clientes

Possui Garagem Fechada ?

Na Residência
---SimNão

No Trabalho
---SimNãoNão utiliza

Na Escola
---SimNãoNão estuda

Teve veículos roubados ou furtados nos últimos 24 meses
---SimNão

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---MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro (a)Casado (a) ou reside com companheiro (a)Separado (a) ou divorciado (a)Viúvo (a)

Número da CNH

Data da Primeira Habilitação

Relação com o condutor principal

Tipo de Seguro Novo SeguroRenovação de Seguro

Coberturas Desejadas
Total (Colisão, Incêndio, Roubo e Furto)Parcial (Perda Total, Roubo e Furto)Roubo e Furto

Danos Materiais e Corporais

Assistência com Guincho
BásicoSem Limite de Km

Vidros
BásicoCompleto

Carro Reserva
Não Contratar7 Dias15 Dias30 Dias

Observações